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民事反诉状 （公民提起民事反诉用）
反诉原告（本诉被告）：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作
单位和职务或职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
反诉被告（本诉原告）：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
反诉请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
××××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人（签名）
××××年××月××日
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